法制社會的當下，人們愈發(fā)重視契約的社會中，合同起到的作用越來越大，合同協(xié)調(diào)著人與人，人與事之間的關(guān)系。那么大家知道合同的格式嗎?下面是小編幫大家整理的防水補漏合同協(xié)議書，希望能夠幫助到大家。

防水補漏合同協(xié)議書篇1

施工單位：_________（以下簡稱甲方）

承包單位：_________（以下簡稱乙方）

經(jīng)甲方對乙方承建專業(yè)資格的考核，同意將公司_________防水工程委托乙方施工，為了明確雙方在施工過程中的權(quán)利、義務(wù)和責(zé)任，按照確保工程質(zhì)量、工程進度、工程安全的原則，協(xié)商確定如下合同條款共同遵守執(zhí)行。

一、總則：

1、工程名稱：_________

2、工程地點：_________

3、工程內(nèi)容：根據(jù)公司_________工程施工聯(lián)系單和設(shè)計變更通知單要求，廚衛(wèi)間防水工程采用聚合物水泥基防水涂膜（1.5cm厚），屋面防水工程采用“_________”聚氨酯防水涂膜（找平層上作基層處理）。

二、承包方式：

乙方包工、包料、包質(zhì)量、包管理、包安全、包進度等總包方式。

三、工程造價：

廚衛(wèi)間聚合物防水每平米_________元；屋面_________聚氨酯防水每平米_________元。結(jié)算時按實際面積結(jié)算。

四、質(zhì)量標準：

乙方應(yīng)確保公司生產(chǎn)基地_________樓防水工程達到優(yōu)良標準，嚴格參照_________有關(guān)標準及甲方要求施工，涂膜工程保證不起皮、不空鼓、不分層、不露點、平整均勻，與基層有一定粘結(jié)力，達到設(shè)計厚度等質(zhì)量要求。

五、雙方責(zé)任：

1、甲方責(zé)任：（1）應(yīng)提前提出施工計劃，并將工作面整理達到防水施工標準提交乙方施工。

（2）應(yīng)提出工期計劃，但應(yīng)考慮到天氣及人力等不可避免的因素，工期順延。

（3）配合乙方施工，如提供必要的垂直運輸、工人工地住宿等。

（4）甲方有權(quán)對乙方在施工過程中的工程質(zhì)量進行監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)問題，提交乙方整改。

2、乙方責(zé)任：

（1）聽候甲方通知，即時將防水材料進場，提交防水材料合格證、檢測報告及_________建設(shè)局頒發(fā)的準用證，由甲方現(xiàn)場負責(zé)人抽檢合格后使用，必要時由甲方抽送_________檢驗合格后使用。

（2）配合市建公司_________基地整體進度，按甲方提出的施工計劃施工，除不可避免的因素外，不得人為拖延。

（3）應(yīng)遵守施工現(xiàn)場的各項規(guī)章管理制度，不得有違規(guī)行為，否則接受甲方各種形式的處罰。

（4）應(yīng)嚴格按防水工程標準規(guī)范施工，發(fā)現(xiàn)問題，及時自行解決，確保工程質(zhì)量達到優(yōu)良標準，并對工程保修三年。

六、付款方式：

本工程無預(yù)付工程款，甲方按乙方進度支付進度款，待工程全部完工驗收達優(yōu)良標準后甲方付至全部工程款的95％給乙方，留5％的工程款作保修金，三年保修期滿后乙方無質(zhì)量問題，甲方支付余款。

七、本合同一式二份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具同等法律效力，待三年保修期滿，甲方支付余款后，合同自動失效。未盡事宜，雙方共同協(xié)商解決。

甲方（蓋章）：_________　　　　　　　　乙方（蓋章）：_________

甲方代表（簽字）：_________　　　　　　乙方代表（簽字）：_________

_________年____月____日　　　　　　　　_________年____月____日

防水補漏合同協(xié)議書篇2

甲方：

乙方：

根據(jù)《合同法》、《建筑法》及其他相關(guān)法律法規(guī)，甲、乙雙方本著自愿平等互惠互利的原則，就房村佳苑小區(qū)屋面及室內(nèi)防水工程施工事宜協(xié)商一致，達成合同條款如下，雙方共同遵照執(zhí)行。

第一條 工程名稱：房村佳苑1#樓、2#樓、3#樓、4#樓及沿街商鋪屋面和室內(nèi)防水維修工程

第二條 工程地點：原鎮(zhèn)獸醫(yī)站

第三條 承包方式：包工包料

第四條 施工內(nèi)容及價格

1、 水卷材一道，2. 0.4厚聚氯乙烯膜一層。

2、 面采用二道。

3、 陽、廚、衛(wèi) 元/平方米。

第五條 開、竣工日期

開工日期：20__年 月 日

竣工日期：年 月

總工期日歷天數(shù) 天

第六條 工程質(zhì)量標準

質(zhì)量標準要求：合格

嚴格執(zhí)行國家現(xiàn)行建筑安裝工程質(zhì)量驗收統(tǒng)一標準及其他相關(guān)驗收標準?！督ㄖこ淌┕べ|(zhì)量驗收統(tǒng)一規(guī)范》陽臺、廚房、衛(wèi)生間防水及屋面必須做閉水實驗，真正達到滴水不漏。

第七條：付款方式;

每完成一棟可按本棟工程量支付合同價的60%，全部工程完成后，付實際工程量總價的85%，竣工驗收合格后付10%，工程總價的5%作為質(zhì)量保證金，待質(zhì)保期滿后支付，一次結(jié)清。

第八條： 乙方的職責(zé);

1、乙方必須具備合法的承包資質(zhì)，對外獨立承擔(dān)法律責(zé)任和民事責(zé)任。

2、乙方必須進場合同約定的合格材料，進場后必須經(jīng)甲方驗收同意后方可施工，否則使用與合同不符的產(chǎn)品造成的后果自負。

3、乙方必須按約定施工內(nèi)容進行施工，保證本工程的質(zhì)量和進度。

4、乙方應(yīng)嚴格遵守施工現(xiàn)場的各項規(guī)章制度，做到文明施工，否則按照甲方公司的規(guī)定進行處罰;在施工過程中必須采取嚴格的安全施工防護措施，嚴格遵守安全操作規(guī)程，確保施工安全。本工程竣工后，施工承包人應(yīng)將施工所占地范圍內(nèi)的施工現(xiàn)場清理干凈，做到工晚料凈場地清。

5、乙方有義務(wù)對已完成工程成品進行保護，不在另計費。

6、乙方進場施工時，要與主體隊協(xié)商配合，切勿亂拉亂扯電線及機械設(shè)備。否則出現(xiàn)問題有你方負責(zé)。

7、與甲方無關(guān)。

第九條 工程保修;

本工程保修期為五年。保修期內(nèi)出現(xiàn)的質(zhì)量問題，乙方應(yīng)免費維修 ，必須在24小時內(nèi)趕到及時維修。

第十條 爭議的解決方式

甲、乙雙方在履行本合同過程中若發(fā)生爭議，應(yīng)先友好協(xié)商，如果協(xié)商不成，任何一方均可向本工程所在地的人民法院起訴。

第十一條 其他約定

1、本合同一式兩份，自雙方簽字蓋章之日起生效，甲方持一份，乙方持一份。

2、合同工期內(nèi)，乙方無力完成或中途停止所施工內(nèi)容為違約責(zé)任。

3、本合同如有未盡事宜，甲乙雙方協(xié)商解決。

甲方(公章)：_________　　　　　　　　乙方(公章)：_________

法定代表人(簽字)：_________　　　　　法定代表人(簽字)：_________

_________年____月____日　　　　　　　_________年____月____日

防水補漏合同協(xié)議書篇3

甲方： (建設(shè)單位)

乙方： (施工單位)

甲方醫(yī)療綜合大樓屋頂防水工程，經(jīng)協(xié)商，甲方同意將工程承包給乙方，現(xiàn)將有關(guān)事宜協(xié)商如下：

一、工程范圍

工程范圍為蓬塘衛(wèi)生院醫(yī)療綜合樓屋頂防水，按規(guī)定的質(zhì)量和要求施工。

二、工程價格

本工程實行大包干方式，價格105/M。

三、工程內(nèi)容及材料

二布三油，必須鋪滿布滿油，再鋪一層聚乙烯橡膠卷材，材料由甲、乙雙方共同采購，卷材必須使用最好的聚脂胎，油用正宗岳陽化工廠或同類上等柏油，所有接口均應(yīng)用雙阻縫聚氨酯封邊。施工途中醫(yī)院(甲方)有權(quán)進行調(diào)整和建議，包括垃圾清理及外運。

四、付款方式及保修期限

完工后，經(jīng)我院驗收經(jīng)兩場大雨無漏水合格后，憑建安稅務(wù)發(fā)2票付95%，五年免費維修，余下的5%作為質(zhì)量保證金，如無漏水情況， 滿5年付清余款。

五、安全施工 文明施工

乙方進入現(xiàn)場應(yīng)做到文明安全施工，工完料凈、場地清潔，從運輸至施工完工時間內(nèi)，所有安全事故由乙方自行負責(zé)，甲方不負任何連帶責(zé)任。

六、本合同未涉及內(nèi)容，可由雙方簽訂補充協(xié)議或自行協(xié)商處理，具有同樣效力。

本合同一式三份，不得違約，經(jīng)雙方簽字后生效。

甲方(公章)：_________　　　　　　　　乙方(公章)：_________

法定代表人(簽字)：_________　　　　　法定代表人(簽字)：_________

_________年____月____日　　　　　　　_________年____月____日

防水補漏合同協(xié)議書篇4

甲方：

乙方：

為解決楚天馨苑D棟出現(xiàn)的部分外墻及窗戶四周滲漏問題，乙方愿承擔(dān)此補漏防滲施工任務(wù)。遵照《中華人民共和國合同法》及有關(guān)建筑施工法律、法規(guī)，經(jīng)雙方平等協(xié)商，達成如下協(xié)議條款，共同恪守。

一、外墻補漏防滲施工使用材料要求：墻面同意使用 溶劑型防水滲透劑，保證外墻補漏處表面色澤及造型不變，材料費由乙方 承擔(dān)。窗戶四周框與墻連結(jié)處使用防水專用膠由甲方免費提供。

二、工藝要求：

1、嚴格按照《溶劑型防水滲透劑》的使用方法組織施工，確保達到堵漏防水效果。

2、大面積防水施工工藝：

①先用水泥兌防水膠對外墻所有孔洞、裂縫灌縫;

②灌縫檢查后對所檢查范圍外墻涂刷(噴)滿溶劑型防水滲透劑。

3、滲水點：

① 對滲透點可能出現(xiàn)的問題予以分析;

② 每個滲透點上2.5m、下0.5m左右各1.0m予以刷(灌)縫; ③對灌縫范圍滿刷(噴)滲透劑;

4、窗周圍先灌縫后再用專用膠滿嵌。

三、結(jié)算價格：

1、大面積結(jié)標算價(不含稅)大面滲漏按 20.00 元/㎡(大面積滲漏包含所有單項內(nèi)容);

2、單項結(jié)算價(不含稅)

①滲漏點按 80.00 元/處;

②窗打膠及窗周圍防滲 4.00 元/m;

③陽臺線打膠及防滲 4.00 元/m;

3、所有需做防水墻面先由工程部簽署大面做的面積及單項內(nèi)容，合格后予以結(jié)算。

四、質(zhì)量要求：

1、外墻防滲用《溶劑型防水滲透劑》進場時及時送工程部驗證認 可后才可用。

2、本次對外墻(窗)進行補漏防滲施工部位，保證30年不再出現(xiàn)滲水問題。

3、在防滲施工過程中，對楚天馨苑工地所有成品及半成品不得損毀。

五、工期要求：自20__年9月9日起至10月8日。

六、結(jié)算及付款方式

① 乙方進場完成1000㎡或200處，付款10000元。

② 防滲施工完畢后，得下兩次大雨驗收合格后，外墻補漏工程款 付至90%。

③ 施工工期滿一年后無滲漏現(xiàn)象付清余款。

七、安全要求

① 在施工前和施工過程中，乙方應(yīng)對操作人員進行專項安全教育， 切實落實高空作業(yè)安全措施。

② 乙方應(yīng)給每個外墻施工操作人員購買人身意外、傷害保險。

③ 乙方如未落實本合同條款要求，對發(fā)生的安全事故承擔(dān)全部事故 責(zé)任。

八、保修期限

本工程負責(zé)保修五年，保修期內(nèi)甲方如發(fā)現(xiàn)有滲漏現(xiàn)象，乙方應(yīng)在24小時之內(nèi)到達現(xiàn)場進行處理，在無人為破壞的情況下負有免費維修責(zé)任。

九、本合同未盡事宜，雙方協(xié)商途徑解決。

甲方(公章)：_________　　　　　　　　乙方(公章)：_________

法定代表人(簽字)：_________　　　　　法定代表人(簽字)：_________

_________年____月____日　　　　　　　_________年____月____日

防水補漏合同協(xié)議書篇5

甲方：(以下簡稱甲方) 乙方： ( 以下簡稱乙方)

依據(jù)<<中華人民共和國合同法>>、<<中華人民共和國建筑法>>及其它有關(guān)法律、法規(guī)，遵循平等、自愿、誠實守信的原則。雙方就屋面防水施工事項協(xié)商一致，訂立本合同，供雙方共同遵守。

一、 工程概況

1)、工程地點：高嘴頭小學(xué)

2)、工程名稱：屋面防水工程

3)、工程內(nèi)容：在原有基礎(chǔ)上新做一層SBS4mm厚改性瀝青防水卷材施工。包含:細部處理、底部基層冷底油的涂刷施工、原豆石保護層的鏟除、基底的維修、材料運輸及周轉(zhuǎn)、及與本工程有關(guān)的零星工程。

二、 承包范圍及方式：包工包料

三、 主材選用及工程價款等：

1、 本合同價格包括材料現(xiàn)場轉(zhuǎn)運、垃圾的清運、清除(運離施工現(xiàn)場)

2、 全部包工包料：包干價為 43元/㎡。

四、 工期：10天。

五、 工程質(zhì)量：

1.乙方施工質(zhì)量必須符合現(xiàn)行建筑工程驗收標準要求、達到屋面

工程技術(shù)規(guī)程規(guī)定要求。

2.施工材料：防水材料為聚酯胎-10度4mmSBS改性瀝青卷材，材料進場應(yīng)有合格證及檢驗報告等相關(guān)資料。

六、合同價款與支付方式

1、 本工程無預(yù)付款。

2、乙方承包工程量為329㎡，工程承包總價為14147元，最終結(jié)算以乙方實際工作量為結(jié)算依據(jù)。

3、乙方完成所有承包內(nèi)容，工程質(zhì)量達到合格標準，經(jīng)甲方及建設(shè)單位及相關(guān)部門驗收合格，建設(shè)單位給甲方結(jié)算工程款后付乙方120__元，其余款項保修期滿后一次付清。

七、施工安全

乙方在施工作業(yè)前應(yīng)認真檢查和熟悉作業(yè)環(huán)境，做好安全防護措施，屋面上人孔及屋面臨邊部位作業(yè)應(yīng)有專人監(jiān)護及相應(yīng)的措施。作業(yè)工人身體狀況應(yīng)適應(yīng)該項工作要求，嚴格遵守安全操作規(guī)程要求，不違章作業(yè)，不違法勞動紀律要求，嚴禁冒險蠻干的行為，如若發(fā)生不安全事故由乙方承擔(dān)全部責(zé)任，甲方不負任何責(zé)任。

八、工程轉(zhuǎn)包和分包

本工程 嚴禁分包和轉(zhuǎn)包;一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，發(fā)包人可立即與承包人解除合同，工程款不予支付。

九、工程質(zhì)量保修

本防水工程的保修期為一年。

乙方在質(zhì)量保修期內(nèi)，按照有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章的管理規(guī)定和雙方約定，承擔(dān)本工程質(zhì)量保修責(zé)任。

十、其他事項：

1、 在執(zhí)行合同中發(fā)生爭議，雙方協(xié)商解決。如協(xié)商無效，向甲方所在地人民法院申請仲裁。

2、 本合同一式貳份，經(jīng)雙方簽字蓋章后即生效。

甲方：乙方：

年月日：

防水補漏合同協(xié)議書篇6

發(fā)包單位： (以上簡稱甲方)

承包單位： (以上簡稱乙方)

根據(jù)《中華人民共和國建筑法》和《中華人民共和國經(jīng)濟合同法》及本工程具體情況，經(jīng)甲、乙雙方協(xié)商一致，簽訂本合同書，以約束雙方共同遵守。

一、工程名稱與地址：

二、工程范圍與內(nèi)容：

三、 承包方式：

四、 工程造價：以甲方認定的中標價格為準，竣工后按實際收方面積結(jié)算(見附件2)。

五、 工程期限：開工日期 年 月 日竣工日期 年 月 日(遇雨順延)

六、 結(jié)算方式：

七、 甲、乙雙方責(zé)權(quán)：

1、 甲方應(yīng)向乙方提供本防水工程的有關(guān)設(shè)計圖紙的書面材料，乙方應(yīng)按設(shè)計標準及施工工藝施工。

2、 甲、乙雙方應(yīng)在本合同所屬范圍內(nèi)施工前，共同對前道工序質(zhì)量、現(xiàn)場施工條件進行驗收和勘察，對前道影響防水施工的條件由甲方負責(zé)解決。

3、 甲方應(yīng)為乙方施工所需庫房創(chuàng)造條件，乙方應(yīng)尊重甲方的管轄權(quán)及有關(guān)規(guī)章制度，接受甲方的監(jiān)督管理，保證安全文明施工。

4、 乙方應(yīng)按規(guī)定向甲方提供施工的有關(guān)資料，及時向甲方匯報工程的進度、質(zhì)量。甲方應(yīng)及時對乙方所施工完成的部位進行質(zhì)量驗收和工程收方。

5、 工程保修期_____年，質(zhì)保期內(nèi)因乙方施工或材料原因造成的滲漏，乙方接通知后應(yīng)立即組織施工人員在規(guī)定時間內(nèi)趕赴現(xiàn)場進行維修，不取任何費用，全力做好保修期內(nèi)的服務(wù)工作。超出保修期只收材料費，不收人工費。如甲方使用不當或自然災(zāi)害等造成的防水層破壞，乙方不負其責(zé)。

八、 其他約定：

1、 施工過程中如遇伸縮縫及沉降等異形防水工程，應(yīng)按國家建筑防水標準執(zhí)行施工，雙方協(xié)商價格。

2、 乙方應(yīng)如期完成施工任務(wù)。施工期內(nèi)因氣候影響，現(xiàn)場施工條件的限制，由甲、乙雙方及時協(xié)調(diào)，合同工期相應(yīng)順延。甲方不按合同付款，從而影響工期，責(zé)任由甲方承擔(dān)。

3、 施工期內(nèi)，乙方人員應(yīng)無條件服從甲方安全管理，但乙方應(yīng)自行提高施工人員的安全生產(chǎn)意識，施工中如甲方安全設(shè)施不妥造成乙方人員的安全事故，其一切損失由甲方負責(zé)。

4、 施工期間甲方可進行材料抽檢，在權(quán)威機構(gòu)檢測的費用由乙方承擔(dān)。

5、 其它未盡事宜，甲、乙方隨時協(xié)商，簽訂補充協(xié)議，作為本合同附件。

6、 本合同一式 2 份，甲乙雙方各執(zhí)1 份，本合同自簽訂之日起至保修期內(nèi)有效，保修期完后自動作廢。

甲方(公章)：_________　　　　　　　　乙方(公章)：_________

法定代表人(簽字)：_________　　　　　法定代表人(簽字)：_________

_________年____月____日　　　　　　　_________年____月____日

防水補漏合同協(xié)議書篇7

甲方：

乙方：

經(jīng)甲乙雙方多次協(xié)商，形成一致性意見，達成如下協(xié)議：

一、工程范圍：屋面____m2左右，單價___元/m2(以實際施工面積為準)，合同價格為_元整。

二、材料要求：___。

三、工程質(zhì)量：屋面防水油做底層，邊接、底連平退，保持整體平衡，工程質(zhì)量保修期為5年，保修期間如有質(zhì)量問題，乙方必須及時到場進行維修處理。

四、工程時間：簽訂全同之日___個工作日，雨天順延，按甲方要求在規(guī)定時間內(nèi)完工。

五、施工安全：乙方確保施工安全，做到不搶時間、不趕時間、不做冒險事，在施工過程中發(fā)生的一切安全質(zhì)量事故均由乙方負責(zé)，甲方不負任何責(zé)任。

六、付款方式：待工程完工，經(jīng)甲方驗收合格后一次性付完全部工程款。

七、本合同經(jīng)甲乙雙方簽字后即可生效，具有同等法律效力。

甲方(公章)：_________

乙方(公章)：_________

法定代表人(簽字)：_________

法定代表人(簽字)：_________

_________年____月____日

_________年____月____日

防水補漏合同協(xié)議書篇8

建設(shè)單位：以下簡稱甲方

施工單位：以下簡稱乙方

合同名稱：

根據(jù)《中華人民共和國勞動法》及《民法典》等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，本著對雙方負責(zé)的態(tài)度，甲乙雙方公平、公正、互惠互利的原則，共同擬定本項目合同，并嚴格認真負責(zé)執(zhí)行。

內(nèi)容如下：

一、發(fā)包方式：技術(shù)指導(dǎo)及包工包料價格見施工方案報價清單。

二、發(fā)包范圍：屋面伸縮縫處理，屋面、陰陽角處理及保護層。

三、工程總造價(約34108.00元，大寫：叁萬肆仟壹佰零捌圓)：以現(xiàn)場實際方量為準

四、付款方式：

1、乙方進場施工個工作日由甲方付給乙方元材料款。

2、本工程完工驗收合格甲方付乙方工程總款的92%

3、本工程總款項預(yù)留8%為此工程質(zhì)量保證金，________年期滿甲方如數(shù)撥付給乙方

五、工程質(zhì)量與施工安全

1、乙方必須按本工程屋面防水維修施工方案，保質(zhì)保量完成該工程施工施工時應(yīng)無條件接受甲方施工代表和質(zhì)量監(jiān)督負責(zé)人監(jiān)督，否則造成的返工損失由乙方負責(zé)。

2、乙方在施工中必須做到安全生產(chǎn)，文明施工，并尊重當?shù)厝罕姷拿褡屣L(fēng)情，由此引發(fā)的工傷事故及糾紛由乙方負責(zé)。

3、若在工程驗收過程中發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題，應(yīng)由承包方負責(zé)返工維修，并承擔(dān)一切返工維修費用，若因此造成經(jīng)濟損失的.，承包方應(yīng)負責(zé)賠償。

六、竣工驗收：乙方完善施工過程中圖片或文字資料，及驗收清單，歸類存檔并移交甲方。

七、雙方責(zé)任

1、甲方負責(zé)協(xié)調(diào)項目所在地的一切事項。

2、甲方保證該項目施工所具備的的水通，電通。

3、甲方為乙方負責(zé)生產(chǎn)生活提供便利，費用由乙方自行承擔(dān)。

4、乙方在施工中發(fā)現(xiàn)施工方案有變更，需取得甲方同意方可實施。

5、乙方在施工前必須將編制的技術(shù)設(shè)計施工方案報甲方備案，并向甲方提供施工大事記，施工記錄。

6、工程施工期間，甲方可以隨時派員對工程進度，經(jīng)費使用進行檢查，監(jiān)督，乙方應(yīng)按月向甲方報送工程進度和經(jīng)費使用情況，甲方視其工程完工情況按進度撥款。

7、工程完工后3個工作日內(nèi)，乙方應(yīng)向甲方提交申請驗收報告和竣工資料，甲方組織有關(guān)部門參加驗收，驗收合格后移交甲方管理使用。

八、合同期限：________年____月____日始________年____月____日止。

九、本工程人為或不可抗拒因素造成的質(zhì)量問題，乙方概不承擔(dān)任何責(zé)任。如甲方需要乙方繼續(xù)維修，乙方有權(quán)另取費用。

十、爭議與解決

若甲、乙雙方在合同執(zhí)行中出現(xiàn)爭議，應(yīng)本著對工程實施有利原則協(xié)商解決，或到工程所在地仲裁委員會申請仲裁，或通過司法程序解決。

十一、本合同為盡事宜，雙方另行商定。

十二、本協(xié)議書經(jīng)雙方法定代表人或其委托代理人簽名并分別蓋本單位公章后生效。本協(xié)議一式2份，雙方各持1份，具有同等效力。

甲方(公章)：_________

乙方(公章)：_________

法定代表人(簽字)：_________

法定代表人(簽字)：_________

________年____月____日

________年____月____日